Οι μοιραίες αμαξοστοιχίες που συγκρούστηκαν στα Τέμπη στις 28 Φεβρουαρίου του 2023 μετέφεραν κάποιο άγνωστο καύσιμο, περίπου 2,5 τόνων το οποίο προκάλεσε την πυρόσφαιρα από την οποία σύμφωνα με τους ειδικούς κάηκαν τουλάχιστον 7 από τους 57 νεκρούς. Αυτό είναι το βασικό συμπέρασμα του πορίσματος του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων (ΕΟΔΑΣΑΑΜ), στο οποίο απορρίπτεται κατηγορηματικά ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού -δηλαδή και τα έλαια σιλικόνης- προκάλεσε την τεράστια έκρηξη.
Στο πόρισμα γίνεται επίσης, μεταξύ άλλων, αναφορά στον ρόλο και τις δυσκολίες που είχε να αντιμετωπίσει ο σταθμάρχης, την ξεπερασμένη μεθοδολογία επικοινωνίας, τις ελλείψεις του σιδηροδρομικού δικτύου και τη διαχείριση του τόπου δυστυχήματος η οποία οδήγησε στην απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας.
Όπως προκύπτει από τη σύνοψη του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, τα έλαια σιλικόνης του τραίνου δεν προκάλεσαν την τεράστια πυρόσφαιρα που ακολούθησε τη σύγκρουση των δύο τρένων. Κι αυτό επειδή, όπως αναγράφεται χαρακτηριστικά, «δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά την σύγκρουση, η οποία στη συνέχεια προκάλεσε δευτερεύουσες πυρκαγιές».
«Άγνωστο καύσιμο»
Μάλιστα, στο πόρισμα αναφέρεται ότι αυτή η πυρόσφαιρα φέρεται να δημιουργήθηκε από άγνωστο καύσιμο: «Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς προκάλεσε αυτό το φαινόμενο, αλλά προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου».
Αξίζει να σημειωθεί πως παρότι υπήρχε ρητή νομική υποχρέωση για τον εξοπλισμό του τροχαίου υλικού με καλύτερα αντιπυρικά υλικά, στο πόρισμα αναφέρεται πως «μένει να αξιολογηθεί εάν αυτό θα μπορούσε να διαδραματίσει ρόλο στην πιθανότητα επιβίωσης των λίγων θυμάτων που είχαν επιζήσει από την αρχική σύγκρουση και έχασαν τη ζωή τους από τη φωτιά».
Βάσει όσων αναγράφονται στη σύνοψη του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, αμέσως μετά τη σύγκρουση, οι δύο μηχανές της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν στη διπλανή γραμμή και προσέκρουσαν στον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, ενώ η μηχανή και το βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν σε επίπεδο χαμηλότερο από τη γραμμή του τρένου στο έδαφος, και καταστράφηκαν ολοσχερώς».
Αμέσως μετά, ακολούθησε «μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση», μεταξύ «του βαγονιού του εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και της πρώτης πλατφόρμας, φορτωμένης με χαλύβδινα ελάσματα, που ήταν τα επόμενα βαγόνια που ακολουθούσαν στην επιβατική και εμπορευματική αμαξοστοιχία αντίστοιχα».
Ακολουθώντας την κατεύθυνση των προπορευόμενων βαγονιών, «το βαγόνι του εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο έδαφος, σε χαμηλότερο επίπεδο. Εν τω μεταξύ, σχηματίστηκε μια τεράστια πυρόσφαιρα, η οποία φαινόταν να κινείται με τον επιβατικό συρμό. Στις πυρκαγιές που προκλήθηκαν στο έδαφος, χαμηλότερα, κάηκαν ολοσχερώς το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης».
Ο σταθμάρχης
Σχετικά με τους αιτιώδεις παράγοντες του δυστυχήματος, στην έκθεση γίνεται αρχικώς αναφορά στον σταθμάρχη Λάρισας, ο οποίος δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές».
Αντίθετα, ο σταθμάρχης «χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62». Παρόλα αυτά, στο πόρισμα τονίζεται ότι αυτές οι ενέργειες του σταθμάρχη, οφείλονται εν πολλοίς στην απειρία του και το δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο που κλήθηκε να αντιμετωπίσει το μοιραίο βράδυ.
«Ο ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρησης τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης»
Αναφορικά με τους υποκείμενους παράγοντες του δυστυχήματος, στο πόρισμα γίνεται αναφορά στην κακή κατάσταση του σιδηροδρομικού δικτύου η οποία ξεκίνησε από το 2009. Πρόκειται για κάτι που είχε σαν αποτέλεσμα, «την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023».
Ευθύνες αποδίδονται στον ΟΣΕ σε ότι αφορά και τη διαχείριση των ικανοτήτων των σταθμαρχών, αλλά και τη συντήρηση κρίσιμων υποδομών, όπως η τηλεδιοίκηση: «Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια».
«Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος»
Αναφορικά με τη διαχείριση του τόπου του δυστυχήματος, στο πόρισμα σημειώνεται πως «δεν υπήρξε συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο». Αυτή η κακή διαχείριση, είχε σαν αποτέλεσμα ότι «δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος».
Σε ότι αφορά στο ΟΣΕ, στη σύνοψη του πορίσματος αναφέρεται πως «πρέπει να κατανοήσει καλύτερα τους κινδύνους που σχετίζονται με την πραγματικότητα της λειτουργίας του τρέχοντος σιδηροδρομικού συστήματος στην Ελλάδα και να βελτιώσει τον τρόπο με τον οποίο ελέγχει αυτούς τους κινδύνους. Επιπλέον, ο ΟΣΕ πρέπει να βελτιστοποιήσει την απόδοση και την αξιοπιστία των στοιχείων της υποδομής και να διαχειρίζεται τους κινδύνους ασφάλειας που συνδέονται με αυτά, καθ’ όλη τη διάρκεια του κύκλου ζωής τους».
Παράλληλα, ο ΟΣΕ «πρέπει να αξιολογεί τακτικά την ικανότητα του προσωπικού που εκτελεί καθήκοντα που σχετίζονται με την ασφάλεια και να εξασφαλίζει την διατήρησή τους», αλλά και αναπτύξει ένα σύστημα παρακολούθησης της απόδοσης. Επίσης, ο ΟΣΕ σύμφωνα με τον ΕΟΔΑΣΑΑΜ, θα πρέπει «να μεγιστοποιήσει τη διαθεσιμότητα καταγεγραμμένων δεδομένων που θα μπορούν να βοηθήσουν στην ανάλυση ατυχημάτων και συμβάντων».
«Να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα»
Στη Hellenic Trian ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ συστήνει την ενίσχυση του συστήματος διαχείρισης των ικανοτήτων της, ώστε να διασφαλιστεί ότι οι εργαζόμενοι που εκτελούν εργασίες οι οποίες σχετίζονται με την ασφάλεια «είναι ανάλογα προετοιμασμένοι».
Αντίστοιχα, η Εθνική Αρχή Ασφάλειας (ΡΑΣ), θα πρέπει «να αναπτύξει ένα σύστημα αναφοράς περιστατικών για να ενισχυθεί η δυνατότητα του ελληνικού σιδηροδρομικού τομέα να διδαχθεί από ανεπιθύμητα συμβάντα».
Στον Οργανισμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης για τους Σιδηροδρόμους συνίσταται «να λάβει μέτρα για την ταχύτερη εφαρμογή των σχεδίων δράσης, αφενός για τα Ενιαία Πιστοποιητικά Ασφαλείας και, αφετέρου, για τις εντοπισμένες ελλείψεις που εμποδίζουν την Εθνική Αρχής Ασφάλειας να παρακολουθήσει αποτελεσματικά τα Συστήματα Διαχείρισης Ασφάλειας των σιδηροδρομικών εταιρειών».
Για το υπουργείο Κλιματικής Κρίσης και Πολιτικής Προστασίας, στο πόρισμα αναφέρεται πως θα πρέπει «να αναπτύξει, σε συνεργασία με τις διάφορες υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης (Πυροσβεστική, Ιατρική και Ψυχοκοινωνική Υποστήριξη, Αστυνομία, Πολιτική Προστασία) και βάσει διεθνώς αναγνωρισμένων ορθών πρακτικών, λεπτομερείς οδηγίες για ένα Σχέδιο Αντιμετώπισης Έκτακτης Ανάγκης και Διαχείρισης Κρίσεων που θα επιτρέψει ταχεία, συντονισμένη βοήθεια κατά τη διάρκεια μιας έκτακτης ανάγκης».
